代表委员履职风采｜民建福建省委会主委吴志明：进一步完善国家医疗保障体系建设

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉的根本性制度安排。《医疗保障法（草案）》作为我国首部医保综合性法律，标志着制度从政策治理向法治转型。2026年全国两会期间，全国政协委员、民建中央常委、民建福建省委会主委吴志明提交提案，呼吁进一步完善国家医疗保障体系建设，推动医保事业高质量发展。

吴志明在深入调研中发现，当前医保制度在在区域公平、特殊群体保障等方面仍存在短板，制约制度公平性、可持续性与服务性能。具体表现为：

一、区域待遇差异显著。当前，中央已出台统一医保待遇标准，但由于部分地方财力不足等原因，执行不到位，导致基础性保障兜底不牢，省际职工医保报销比例差距达15%—20%，北京、上海等地住院报销超90%，部分中西部仅70%左右。

二、互联网医疗医保支付滞后。仅30%的互联网医院实现医保在线结算；医保电子处方中心未实现全国统一；异地就医备案烦琐，急诊未备案报销比例下降10%—20%。

三、创新药可及性与医保支付存在矛盾。国谈药品入院率不足50%，“进得了医保、进不了医院”现象突出；高值创新药超出基本医保功能定位，与商业保险衔接不畅。

四、长期护理保险制度不健全。49个城市试点7年仍无法可依，筹资标准、待遇水平差异巨大；持证养老护理员仅50余万人，缺口超千万。

五、医保信用管理与社会监督体系缺失。近五年追回医保基金1200亿元，但“运动式”治理难以根治欺诈骗保；社会监督形式化，举报奖励标准偏低。

六、“三医”数据安全共享机制不完善。医保、医疗、医药数据分属不同部门，“信息孤岛”阻碍精准监管，医保信息系统汇聚数亿人群健康敏感信息，易成为网络攻击重点目标。但目前跨部门、跨地区的数据互通机制不健全，以及数据脱敏、隐私保护与共享效率之间的平衡难以把握。

针对上述问题，吴志明提出五点建议：

一、建立医保待遇国家标准与区域调剂机制。建立中央调剂金与省级统筹衔接机制，明确各地待遇政策调整权限，省级政府可在清单外只增不减；各地将基础性医保费用纳入优先保障范畴，中央层面加强对政策落实的监督检查，确保各地政策衔接顺畅。对基金缺口省份，由上级财政与调剂金按比例分担，杜绝基金穿底后即降待遇的现象。

二、构建互联网医疗医保支付新生态，赋能数字健康。打通医保电子处方流转“堵点”。强制要求定点医疗机构将处方上传至全国统一的医保电子处方中心。参保人可凭电子处方在定点零售药店购药并享受同等医保报销待遇。优化异地就医“免备案”范围，将急诊抢救、恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗等纳入免备案直接结算。建议福建作为“两岸医保融合”试点省。推广福建省台胞医保健保线上服务平台，适时上升为全国服务平台，协助大陆所有台胞办理“台湾健保”医疗费用核退报销业务。

三、构建创新药创新支付机制，保障医保和患者利益。探索创新药风险分担协议。对价格昂贵的高值创新药，允许医保基金与药企签订基于疗效的支付协议，疗效不达预期时，药企返还部分或全部医保支付费用。改革医保支付的方式和标准，制定更加科学化以及符合市场规律的支付方式和标准。方便患者（消费者）选择更加合适的医疗服务和药品，同时对药品和服务供应商形成差异化竞争，满足不同层次的需求，也有利于行业的持续发展。

四、健全医保信用管理与全民监督体系，提升治理效能。建立医保信用分级分类监管制度。信用等级与检查频次、预付金比例、协议续签挂钩，对严重失信主体实施市场禁入。强化社会监督与吹哨人保护，建立医保基金社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员、媒体代表等参与监督。提高举报奖励标准，建立举报人匿名保护和人身安全保护机制。

五、完善医保数据安全共享规则，释放数据要素价值。明确医保数据权属与分级分类管理。建立数据分级和分类管理制度。严格规范落实所有权管理。鉴于医保已建立全国统一的信息系统和数据标准，建议以此为基础，打通部门间各自独立的数据标准壁垒，建立跨部门数据共享“白名单”，明确医保部门与卫生健康、药监、公安、民政等部门数据共享的法定情形和审批程序。